COMPLEJIDADES DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

El pasado 12-13 de Diciembre 2020 y por primera vez de manera virtual se realizó el simposio cardiovascular de New York creado y dirigido por el Dr. Valentín Fuster, quien en las últimas 2 décadas reúne lo mejor de la cardiología mundial para tratar los temas de vanguardia que han impactado durante el año.

Esta ocasión no fué la excepción, el simposio fue dividido en 6 sesiones que trataron de manera magistral diferentes aspectos de la cardiología.

En la sesión Complejidades del Síndrome Coronario Agudo (SCA) se trataron tópicos relevantes como:

1- STEMI PCI revascularización completa vs lesión culpable solo en enfermedad arterial coronaria (EAC) multivaso con o sin shock.

2- Enfermedades cardiovasculares en pacientes con covid19 y,

3- Antitrombóticos en pacientes con alto vs bajo riesgo y con o sin PCI de camino a la monoterapia por cuanto tiempo los inhibidores de P2Y12? Vs NOACS presentados por los Dres. Mehta, Deepack y la Dra.Mehran.

En STEMI PCI revascularización completa vs lesión culpable solo en enfermedad multivaso con o sin shock, se discutieron estrategias destinadas a la disminución de la mortalidad por el SCA tal como fue la presentación del ensayo COMPLETE (revascularización completa vs solo la lesión culpable en pacientes con enfermedad de múltiples vasos con o sin shock Cardiogénico), donde se evidenció una disminución del 26 % del riesgo de muerte por cualquier causa cardiovascular o nuevo infarto en un seguimiento a 3 años (Hazard Ratio 0.74, 95% CI 0.60-0.91 P= 0.004).

La estrategia se aplicó a pacientes con STEMI y EAC de múltiples vasos.

Se observó un mayor beneficio mostrando un 32% menos de riesgo de nuevo infarto de miocardio no fatal en el grupo de revascularización completa en comparación con el grupo de ICP de lesión culpable solamente (HR0.68, P=0.002), la incidencia de muerte por causas cardiovasculares fué similar en los dos grupos.

En el ensayo COMPLETE se observó un beneficio constante de la revascularización completa independientemente de si la PCI de la lesión causante se realizó durante la hospitalización inicial o varias semanas después del alta.

En conclusión, el ensayo COMPLETE mostró que entre los pacientes con IAMCEST y EAC de múltiples vasos una estrategia de PCI de rutina en lesiones no culpables, con el objetivo de una revascularización completa, realizada durante la hospitalización inicial o poco después del alta, era superior a una estrategia de PCI de lesión culpable únicamente para reducir el riesgo de muerte por causas cardiovasculares o nuevo infarto de miocardio, revascularización inducida por isquemia, con una mediana de seguimiento de 3 años.

ANÁLISIS ANTES Y DESPUÉS DE 45 DÍAS MUERTES CARDIOVASCULARES O NUEVO INFARTO.

Mi opinión con respecto a éste tópico debatido por el Dr. Shamir Mehta relacionado con STEMI PCI revascularización completa vs lesión culpable solo, en enfermedad multivaso con o sin shock la evidencia de beneficios en la reducción de la mortalidad por EAC a favor de la revascularización completa, es una teoría aceptada dado el planteamiento realizado por los autores, pero en nuestro medio la realización del procedimiento de revascularización completa podría afrontar algunos inconvenientes y/o limitaciones tales como: costes económicos y restricciones en relación a la autorización de los procedimientos por parte de las aseguradoras de riesgo de salud; la revascularización en tiempos diferidos que es la estrategia aplicada con mucha frecuencia en nuestro país y aparenta presenta buenos resultados hasta el momento, además de buena evolución de la patología de dichos pacientes a través del tiempo, excepto en el paciente revascularizado durante un evento agudo que se encuentre en shock cardiogénico. Sin embargo, nos hacen falta estudios tanto observacionales como randomizados que confirmen o desmientan que tan beneficiosa es la estrategia que utilizamos.

En cuanto a las Enfermedades cardiovasculares en pacientes con covid-19; se expuso que la lesión miocárdica aguda en dichos pacientes, puede variar desde la elevación asintomática de las troponinas cardíacas hasta la miocarditis fulminante y el choque circulatorio. Varios hospitales de EE. UU. han incluido hs-troponina así como NT-pro BNP como parte de la evaluación de laboratorio de rutina en el manejo hospitalario. En los pacientes con elevación de la hstroponina en este contexto clínico, es importante pensar en miocarditis o miocardiopatía inducida por stress así como considerar el diagnóstico diferencial con los IM tipo I y tipo II.

La miocardiopatía de nueva aparición y las arritmias con troponina elevada deben suscitar la sospecha de miocarditis. La modalidad de diagnóstico inicial incluye ecocardiografía y cateterismo cardíaco derecho e izquierdo con colocación de un catéter de arteria pulmonar para monitoreo hemodinámico continuo en pacientes críticamente enfermos en estado de shock. La resonancia magnética cardíaca y la biopsia endomiocárdica son pruebas más definitivas. Posiblemente, los biomarcadores cardíacos se pueden usar para ayudar en el diagnóstico y en la estratificación del riesgo.

El estudio resalta un diseño de estrategias para manejo general de lesión aguda del miocardio en pacientes hospitalizados por Covid-19 resumidos en la tabla 1.

En cuanto a Enfermedades cardiovasculares en pacientes con covid-19, presentado por el Dr. Deepack, nos mostramos totalmente de acuerdo con la estratificación del grado de severidad, el planteamiento de las estrategias diagnósticas y de manejo, ya que la fisiopatología en sí de la enfermedad está dada por una reacción inflamatoria a nivel sistémico y la población más afectada por la pandemia del SARS Cov-2 es la envejeciente, quienes presentan un riesgo cardiovascular más elevado que los demás grupos.

Por otra parte la Dra. Roxana Mehran presentó el estudio TWILIGHT (antitrombóticos en pacientes con alto vs bajo riesgo y con o sin PCI de camino a la monoterapia por cuánto tiempo los inhibidores de P2Y12? Vs NOACS). Hasta la fecha es el estudio más grande que está específicamente diseñado y potenciado para demostrar reducciones en el sangrado con ticagrelor en monoterapia versus ticagrelor más AAS más allá de los 3 meses posteriores al procedimiento en una población de PCI de alto riesgo tratada con DES.

Los pacientes con SCA tratados con stents liberadores de fármacos, la monoterapia con ticagrelor después de 3 meses de la doble terapia antiagregante , en comparación con la doble terapia antiagregante de 12 meses basada en ticagrelor, dió como resultado una reducción modesta estadísticamente significativa en un resultado combinado de hemorragia mayor y eventos cardiovasculares al año (HR 0.56, P<0.001).

Me parece acertado lo planteado por la Dra. Mehran, considerando siempre la aplicación de la estrategia en pacientes cuidadosamente seleccionados, individualizando cada caso.

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Abreviatura

IM Infarto de Miocardio, STEMI o IAMCEST Infarto agudo de Miocardio con elevación del ST, PCI o ICP Intervención cardiovascular percutánea, NOACS No antivitamina K anticoagulantes, HSTroponina Troponina de alta sensibilidad , NT-PRO BNP El propéptido natriurético cerebral-N terminal, ACS Anticoagulantes, VV Venovenoso, VA Venoarterial, ECMO Membrana extracorpórea por oxigenación, AAS Ácido acetilsalicílico, DES Stent liberador de fármaco, DAPT Doble antiagregación plaquetaria, AF Fibrilación auricular, SAPT Antiagregación plaquetaria simple.

Bibliografías

1- Metha et al, S. (2021). Complete Revascularization with Multivessel PCI for

2- Myocardial Infarction | NEJM. Retrieved 25 January 2021, from https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1907775 Bavishi, C., Bonow, R. O.,

Trivedi, V., Abbott, J. D., Messerli, F. H., & Bhatt, D. L. (2020). Special Article – Acute myocardial injury in patients hospitalized with COVID-19 infection: A review. Progress in Cardiovascular Diseases, 63(5), 682–689.

3- Baber, U., Dangas, G., Cohen, D. J., Gibson, C. M., Mehta, S. R., Angiolillo, D. J., Mehran, R. (2016). Ticagrelor with aspirin or alone in high-risk patients after coronary intervention: Rationale and design of the TWILIGHT study. American Heart Journal, 182, 125–134.

4- Kim, B.-K., Hong, S.-J., Cho, Y.-H., Yun, K. H., Kim, Y. H., Suh, Y., … TICO Investigators. (2020). Effect of ticagrelor monotherapy vs ticagrelor with aspirin on major bleeding and cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome: The TICO randomized clinical trial: The TICO randomized clinical trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 323(23), 2407–2416