Diabetes Mellitus (DM), Fibrilación Auricular (FA): Generalidades

La prevalencia de DM a nivel global alcanza el 8.5% y en registros de FA el 21.7%. 1-8 Para el año 2012, la FA afectaba el 1% de la población mundial y en Latinoamérica a 3.3 millones de personas.9-10

La DM es frecuente en pacientes con FA (22 % en Registro Garfield). La prevalencia 11 de FA se incrementa con la edad, en mayor proporción en los diabéticos y la incidencia acumulada ajustada por edad y sexo es de 9.1 por 1000 personas por año.12

Existe una relación dosis-respuesta entre el aumento de la glucosa en sangre y la FA. El riesgo aumenta por cada incremento de 10 mg/dl de glucosa en sangre en ayunas (p-por tendencia <0.0001), pero describe una relación en forma de U en aquellos que recibieron medicamentos antidiabéticos. 13

En el año 2019, Wang y cols. establecieron que el riesgo de FA se incrementa con la duración de la DM, alcanzando el 50% con 5 a 10 años y el 64% con más de 10. Mientras que la metformina, las tiazolidinedionas y la pioglitazona redujeron la aparición de nuevos casos y la insulina lo incrementa en un 20% .14

Diabetes & fibrilación atrial & stroke

Un tercio de los pacientes con stroke tienen DM. El riesgo relativo varía entre 1.36 y 5.8. En el estudio Framingham el riesgo fue de 2.48 con la DM como única morbilidad. El riesgo anual de 16 stroke en portadores de FA es un 5% por año. 17

El riesgo se multiplica por 1.7 en pacientes con DM y FA que usan solo drogas antiplaquetarias y 18 2.65 en no anticoagulados. 19 El estudio ATRIA mostró que el riesgo se elevaba un 63% en la DM de más de 3 años de evolución. Lo mismo sucede 20 si la DM tiene menos de 10 años y la HbA1c esta elevada. 21

.

En el registro PREFER AF (Fig.1) la terapia de insulina se asoció a un riesgo 2.5 veces mayor de eventos tromboembólicos, pero fue similar en no diabéticos y los que no utilizaban insulina.22

La fisiopatología asociada al stroke en pacientes con FA y DM implica la presencia de cambios en el tamaño de la aurícula izquierda, inflamación, estrés oxidativo, activación de las plaquetas, incremento del fibrinógeno, daño endotelial, cambios en los constituyentes de la sangre, éxtasis y flujo anormal de sangre que contribuyen a la formación de coágulos.23 Diabetes & fibrilación atrial & stroke & anticoagulación

Un sub estudio del AFFIRM con 3,185 pacientes y seguimiento de 3.68 años mostró que la DM se acompañó de mayor riesgo de eventos independientemente de la calidad anticoagulación (9.5 vs 14.8% TTR< 65 y 15 vs 23% TTR > 65).24.

En el registro Garfield, la DM se acompañó de una mayor mortalidad (27%) y de eventos embólicos (23%), sin diferencia en la tasa de sangrado mayor y en el registro 25 ORBIT 26 se asoció con una menor calidad de vida, un mayor riesgo de muerte y hospitalizaciones, pero no un mayor riesgo de eventos tromboembólicos o hemorrágicos.

En el registro ARISTÓFANES apixaban y rivaroxaban se asociaron con tasas más bajas de stroke y embolismo sistémico en comparación con la Warfarina mientras apixaban y dabigatran se asociaron con niveles más bajos de sangrado mayor en pacientes con DM.27

La DM fue relativamente alta en los cuatro principales estudios con los nuevos anticoagulantes orales (NOAC) alcanzando el 23% en el RELY, el 25% en ARISTÓTLES, el 36% en el ENGAGE AF y el 40% en ROCKET AF. 28-31

Fibrilación Atrial y Diabetes: Riesgo potencial de enfermedad cerebrovascular

Un meta análisis mostró que los pacientes con y sin DM obtienen los mismos beneficios, excepto en la mortalidad por todas las causas donde los no DM obtuvieron tasas más bajas. En detalles observamos reducciones entre 20 y 17% en el stroke y embolismo sistémico, 12 y 10% en el stroke, 6 y 17% en el sangrado mayor, 43 y 53% en el sangrado intracraneal, 17 y 6% en la mortalidad vascular y 12 y 10% en la mortalidad por todas las causas. En resumen, reducciones en los criterios de eficacia 32 entre 20 y 17% y entre 10 y 29% en los de seguridad con los NOAC vs WS para DM y no DM respectivamente. 33

En el registro MARKET SCAN, unos 10,700 pacientes con DM y FA con rivaroxaban mostraron una reducción de un 63% en los eventos adversos de miembros inferiores (MALE), con 80% de reducción en las amputaciones y un 73% de reducción en los procedimientos de revascularización endovascular sin diferencia en las tasas de sangrado.34

Finalmente, las guías de actuación de la anticoagulación del año 2019 sugieren que en pacientes con FA y DM, cuando ésta se acompañe de otro factor de riesgo adicional, se recomienda el uso de la anticoagulación oral, pero en presencia solo de DM la anticoagulación oral debería ser considerada.35-37

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