La Tomografía de Tórax en COVID-19

Recuerdo con algo de preocupación y pánico cuando las autoridades gubernamentales y sanitarias de nuestro país asumen que estábamos envueltos en una pandemia que tenía nombre y apellido: COVID -19, llegaron a mi mente todas las definiciones aprendidas: “El COVID-19 es un coronavirus no segmentado ARN positivo, perteneciente a la familia coronaviridae, de distribución en humanos y otros mamíferos. Los seres humanos tenemos amplio contacto con dicha familia de virus, incluyendo entre otros a los conocidos SARS y MERS, que sedistribuyeron por China y países del medio este en 2002 y 2012 respectivamente, pudiéndose considerar ya como una importante amenaza para la salud pública “.

Nos comunican que el hospital comienza re-ingeniería sanitaria, que estábamos formalmente en cuarentena, toque de queda incluido, y así todo cambió, había órdenes estrictas de aislamiento social.

Imágenes que hablan más que mil palabras

Cambiaron los protocolos en el servicio de radiología y nos acostumbramos poco a poco a la re ingeniería del servicio con la creación del “área gris”, donde los equipos de rayos x son de uso exclusivo en el área para atender apacientes que llegaban con síntomas sospechosos de COVID. Comenzamos a ver las radiografías de tórax de los pacientes de esta área y al revisar otras de pacientes hospitalizados sospechosos, notábamos diferencias en los hallazgos comparado con el CT de tórax, parecían de pacientes diferentes. Cambiamos a otro protocolo de actuación por los hallazgos y ahí nos dimos cuenta de que nosotros jugábamos un papel determinante en la manera de interpretar el estudio.

Todos los días surgían nuevos cambios en la forma de interpretar las imágenes y con nosotros las sociedades internacionales de Radiología, como ARSNA, ESR SERAM, CI socializaron on line con radiólogos de todo el mundo compartiendo sus experiencias, dejando abierta una página web. Poco tiempo después fuimos coincidiendo en los detalles comunes en las imágenes, se liberaron sus artículos recién creados, proliferaron los Webinar, adoptamos un protocolo de interpretación de manera estandarizada basado en la bclínica del paciente que acudía al hospital.

Pacientes con síntomas como fiebre, tos, anosmia, malestar general, molestias orofaringeas, con más de 5 días PCR (+), con orden de radiografía simple: hallazgos positivos en más de 50% y el CT de tórax mostraba hallazgos altamente sospechosos.

Paciente con sintomatología similar pero con una evolución entre 24 – 48 horas sumado a PCR (+), radiografía de tórax PA con hallazgos negativos y CT con incipientes hallazgos débilmente (+) o negativos para COVID 19 pero que podríanaparecer en otra enfermedad pulmonar.

Sin embargo, Geoffrey Rubin y Col. en su artículo sobre el rol de las imágenes en el manejo de los pacientes durante la pandemia de COVID-19, publicado el pasado abril hacen una declaración de Consenso en la indicación de imágenes durante la pandemiay plantean lo siguiente:

1. La Rx simple de tórax no es útil en etapas iniciales de la enfermedad, es anormal únicamente en enfermedad avanzada.

2. EL CT de tórax tiene álta sensibilidad para demostrar cambios neumónicos tempranos, es útil para fines diagnósticos y para evaluar la progresión de la enfermedad.

3. Se ha reportado test RT-PCR con resultado negativo (falsos -) en pacientes con datos positivos en tórax CT quienes tuvieron test positivos para COVID-19 en exámenes subsecuentes.

4. La imagen torácica no está indicada de rutina como exámen de screening para COVID-19 en pacientes asintomáticos.

5. La imagen torácica no está indicada para pacientes con datos mínimos de COVID-19, a no ser que tengan riesgo de progresión de la enfermedad.

6. El tórax CT está indicada para pacientes con datos moderados a severos de COVID-19, independientemente de los resultados de los tests.

7. El tórax CT está indicada en pacientes con COVID-19 con evidencia de deterioro del estatus respiratorio.

8. En ambientes con recursos limitados, donde el acceso a tórax CT es limitado, la radiografía puede ser útil en pacientes con COVID-19, a no ser que el deterioro respiratorio obligue el uso de CT.

9. El tórax CT está indicada en pacientes con discapacidad funcional y/o hipoxemia después de la recuperaciónón de COVID-19.

10. Realizar el test está indicado en pacientes en los que se encuentran, de manera incidental, datos sugestivos de COVID-19 en una TC de tórax

Compartimos un protocolo de actuación estandarizado para ser usado entre radiología y emergencia. (publicado on line SERAM.es, abril 2020)

➢ Urgencias; si existe sospecha de infección por COVID -19 se realiza radiografía de tórax portátil.

➢ UCI; usualmente se realiza una radiografía de tórax portátil pero generalmente lo que el intensivista considere pertinente.

➢ Pacientes hospitalizados; se realiza radiografía de tórax portátil en las siguientes situaciones clínicas 1. Empeoramiento clínico relevante 2. No mejoría clínica, con esquema de tratamiento completado. 3. En pacientes que estuvieron en UCI en estado crítico y mejoran, como radiografía referente previo al traslado a sala, en reconsulta en caso de empeoramiento y como seguimiento evolutivo en relación a posibles secuelas pulmonares.

¿Cómo explicar el lenguaje de las imágenes? observa, esto es lo que nosotros miramos:

(SERAM marzo 2020).

1. Opacidad focal (claro aumento de densidad de márgenes mal definidos en menos de un nódulo)

2. Tenue opacidad focal (1 pero menos evidente)

3. Tenue aumento de densidad difuso (más extenso que 2, de dificultosa delimitación)

4. Patrón intersticial focal o difuso (imágenes lineales, refuerzo peribronquial)

¿CÓMO LAOBSERVAMOS EN UNARX SIMPLE?, recuerda el diagrama.

5. Patrón alveolo-intersticial focal o difuso: px con PCR (+) anosmia y fiebre, opacidad basal derecha

Estos son los hallazgos tomográficos en pacientes con PCR (+) y sospecha clínica para COVID-19

Patrón de interpretación de imágenes estandarizado para COVID-19 por CT (ARSNA)

Clasificación 1: negativo, con bajos hallazgos para neumonía tipo COVID-19.